特定事業計画書

　　年　　月　　日

　　(宛先)東金市長
事業者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
施行者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
土地所有者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　	　法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第8条第1項の規定により、次の特定事業について関係図書を添えて協議します。
特定事業の区分	特定事業・一時堆積特定事業	
特定事業区域(場)の位置及び面積	東金市
ほか　　　　筆
(詳細は別紙のとおり)	面積

実測　　　　　　　　m2	
特定事業の実施期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
土砂等の区分	採取土砂・残土	
総搬入量(一時堆積特定事業にあっては総搬出量)	　　　　　　　　　　　m3
(　　　　　　　　　　　m3)	
跡地利用計画	　	
他の法令等の許認可等・届出を要する場合はその法令等と許認可等・届出の状況