特定事業終了届

　　年　　月　　日

　　(宛先)東金市長

事業者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
施行者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
土地所有者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　	　法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第２２条第３項の規定により、特定事業を終了しましたので、次のとおり届け出ます。
特定事業の許可等年月日及び許可等番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
特定事業区域(場)の位置	東金市　　　　　　　　　　　ほか　　　　　筆	
特定事業の許可等の期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
終了した特定事業区域(場)の構造・・・・・別添図面のとおり