特定事業終了事前届

　　年　　月　　日

　　(宛先)東金市長

事業者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
施行者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
土地所有者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　	　法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第２２条第１項の規定により、特定事業が期間内に完了する見込みがないため、当該特定事業を終了したいので次のとおり届け出ます。
特定事業の許可等年月日及び許可等番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
特定事業区域(場)の位置	東金市　　　　　　　　　　　ほか　　　　　筆	
特定事業の許可等の期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
特定事業を終了した場合の特定事業区域(場)の構造・・・・・別添図面のとおり	
特定事業を終了しようとする場合の工程・・・・・別紙のとおり	
使用された土砂等による災害の発生を防止するために必要な措置・・・・別紙のとおり