特定事業地質等検査結果報告書

　　年　　月　　日

　　(宛先)東金市長

事業者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
施行者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
土地所有者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　	　法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第１７条第１項の規定により、残土を用いる特定事業に係る地質等の検査結果を次のとおり報告します。
特定事業の許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
特定事業区域(場)の位置	東金市　　　　　　　　　　　ほか　　　　　筆	
残土及び排水の採取場所・・・・・別添位置図及び現場写真のとおり	
地質分析(濃度)結果証明書・・・・・別添のとおり	
排水汚染状況測定(濃度)結果証明書・・・・・別添のとおり