特定事業状況報告書

　　年　　月　　日

　　(宛先)東金市長

事業者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
施行者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
土地所有者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　	　法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第16条第3項の規定により、残土を用いる特定事業の状況を次のとおり報告します。
特定事業の許可年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
特定事業区域の位置	東金市　　　　　　　　　　ほか　　　　　筆	
特定事業に使用される土砂等の量	　　　　　　m3(うち今回実施済量　　　　　　　m3)
　　　　　　　(実施済量　　　　　　　　　　　m3)	
発生場所・工事名等	搬入予定量
m3	前回累計量
m3	今回報告量
m3	累計量
m3	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計