土砂等搬入届

　　年　　月　　日

　　(宛先)東金市長

事業者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
施行者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
土地所有者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　	　法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　　年　　月　　日付け　　第　　号　　で許可を受けた事業について、土砂等を搬入したいので、東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第14条の規定により、次のとおり届け出ます。
特定事業区域(場)の位置	東金市　　　　　　　　　　ほか　　　　　筆	
特定事業開始届の年月日	　　　　年　　月　　日	
土砂等の発生場所	　	
土砂等搬入量	全体の搬入量　　　　　　　　　　　　m3
(うち今回の搬入量　　　　　　　　　　m3)	
土砂等の搬入期間	　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日