特定事業開始届

　　年　　月　　日

　　(宛先)東金市長

事業者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
施行者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
土地所有者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　	　法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　　年　　月　　日付け　　第　　号　　で許可を受けた事業を開始したいので、東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第１３条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
特定事業区域(場)の位置	東金市　　　　　　　　　　ほか　　　　　筆	
開始年月日	　　　　年　　月　　日	
開始前の特定事業区域(場)の写真	別紙のとおり	
標識の設置場所の位置図及び写真	別紙のとおり