特　定　事　業　軽　微　変　更　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東金市長

　　事　業　者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　施　行　者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　土地所有者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事業所の
　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名）

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　号　　で許可を受けた事項について、変更をしたので、東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第１１条第９項の規定により次のとおり届け出ます。

	変　　　更　　　後	変　　　更　　　前	
住所
（所在地）			
氏名
（名称又は代表者）			
法定代理人の氏名・住所（法人にあっては、その名称、住所及び代表者の氏名）			
役員、株主等又は使用人	別紙１から別紙４のとおり	別紙１から別紙４のとおり	
土砂等の量	（減少する場合に限る）		
土砂等の搬入計画			
現場事務所の位置			
現場責任者			
排水測定施設の位置			

別紙１
新旧対照表（役員・株主等・使用人）
区　分	新	旧	
	役職名・呼称	氏　名	役職名・呼称	氏　名	
役員（事業主等が未成年者で法定代理人が法人の場合）					
役員（事業主等が法人である場合）					
株主・出資者（事業主等が法人である場合）					
規則第７条の２に規定する使用人（事業主等に当該使用人がある場合）					
注　「株主・出資者（事業主等が法人である場合）」欄は、新たに、発行済株式総数の１００分の５以
　上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資者となった者を「新」に、
　該当しなくなった者を「旧」に記載すること。

別紙２
届出後の役員、株主等又は使用人の状況（事業主等が未成年者の場合）
法定代理人	
	（個人である場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
			男・女		
	（法人である場合）

	（ふりがな）
名　称	主たる事務所の所在地	
			
	役員	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
規則第７条の２に規定する使用人（事業主等に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　名　

氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
注　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付する
　こと。

別紙３
届出後の役員、株主等又は使用人の状況（事業主等が個人である場合）
事業主等	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
			男・女		
規則第７条の２に規定する使用人（事業主等に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
注　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付する
　こと。

別紙４
届出後の役員、株主等又は使用人の状況（事業主等が法人である場合）
事業主等	
	（ふりがな）
名　称	主たる事務所の所在地	
			
役員	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者（株主又は出資をしている者がある場合）	
	発行済株式の総数	　　　　　　　　　　　　　　株　　株	出資の額		
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	保有する株式の数又は出資の金額	住　　　　所	
				割　合		
			男・女			
						
			男・女			
						
			男・女			
						
			男・女			
						
規則第７条の２に規定する使用人（事業主等に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
注　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付する
　こと。