土砂等発生元証明書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

発生元事業者	住所　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　
代表者又は現場責任者の氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	

　次のとおり搬出する土砂等が次の工事現場から発生し、又は採取された土砂等であることを証明します。なお、これらの土砂等は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号）第２条第１項に規定する廃棄物ではありません。
工事名	　	
工事施工場所	　	
発注者	　	
工事施工期間	　	
当該工事に係る土砂等発生総量	　　　　　　　ｍ３（うち処分契約量　　　　ｍ３）	
今回の証明に係る土砂等の量	　　　　　　　　ｍ３（５，０００ｍ３以内）	
発生土砂等の地質分析（濃度）結果証明書の有無	有・無	
発生土砂等の区分	　	
発生土砂等の運搬契約者名	住所	氏名	
	住所	氏名	
注　発生土砂等の区分の欄には、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令別表第１に規定する区分を記載すること。