土砂等売渡・譲渡証明書

　　年　　月　　日

　　特定事業者
　　　　　　　　　　様

売渡・譲渡元事業者　住所　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　(特定事業者　　　　　　　　　　)が東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例に基づく特定事業区域に搬入する土砂等については、現在、岩石、砂利又は土の採取計画の許認可等を受けている次の採取場から採取されたものであることを証明します。

許認可採取場の位置	　	
採取計画許認可番号	　	
許認可期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
許認可採取量	m3	
特定事業区域(場)の位置	　	
売渡し又は譲渡しの土量	m3	
売渡し又は譲渡しの期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日