誓　約　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事　業　者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施　行　者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　土地所有者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事業所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

　事業主等は、東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第１０条第１項第１号アからケまで
（同条例第１１条第６項及び第２３条第３項において準用する場合を含む。）のいずれにも該当しないこと
を誓約します。

条例第１０条第１項第１号アからケまでの内容

	ア　第２５条、第２７条、第２９条第２項又は第３０条第２項の規定による命令を受け、必要な措置を完了し
　ていない者	

	イ　第２６条第１項の規定により許可を取り消され、その取消しの日から３年を経過しない者（当該許可を取　り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る東金市行政手続条例（平成１０年東金　市条例第１号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該法人の役員（業務を執行する社員、　取締役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人　に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められるも
　のを含む。以下同じ。）であった者で当該取消しの日から３年を経過しないものを含む。）	

	ウ　千葉県土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例（平成９年千葉県条例第１
　２号）第１２条第１項第１号イ、ロ、ハのいずれかに該当する者	
	エ　特定事業の施行に関し、不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者	

	オ　東金市暴力団排除条例（平成２４年東金市条例第１１号）第２条第３号に規定する暴力団員等（以下「暴
　力団員等」という。）	

	カ　営業に関し、成年者と同一の能力を有しない未成年者であって、その法定代理人（法定代理人が法人であ
　る場合においては、その役員を含む。）がアからオまでのいずれかに該当するもの	
	キ　法人でその役員又は規則で定める使用人のうちにアからオまでのいずれかに該当する者のあるもの	
	ク　個人で規則で定める使用人のうちにアからオまでのいずれかに該当する者のあるもの
ケ　暴力団員等がその事業活動を支配する者