検査試料採取調書

　　年　　月　　日

採取者　住所　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　別添地質分析(濃度)結果証明書(排水汚染状況測定(濃度)結果証明書)の検査試料を次のとおり採取しました。
検体区分及び番号	　	
報告区分	地質(表土・搬入・定期・廃止・完了・終了)
排水(定期・廃止・完了・終了)	
採取年月日	　　　　　　年　　月　　日	
採取日の天候	　	
地質分析の場合の採取深度	　	
検査試料採取場所及び写真	別添位置図及び写真のとおり	
注　検体区分及び番号の欄には、地質分析結果証明書又は排水汚染状況測定結果証明書に記載された番号等を記載すること。