特定事業変更計画書

　　年　　月　　日
　　(宛先)東金市長
事業者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
施行者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
土地所有者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　	　法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で許可を受けた事項について、変更したいので東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第8条第1項の規定により、関係図書を添えて協議します。

　	変更後	変更前	
変更する事項の内容	　	　	
変更の理由