公共的団体認定申請書

　　年　　月　　日

　　(宛先)東金市長

申請者　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例施行規則第3条第2項の規定により、公共的団体の認定を受けたいので、次のとおり申請します。

1　申請者の資本金、基本金その他これらに準ずるものの出資総額及び出資者のうち地方公共団体別の出資金額

　(1)　出資総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円(　　年　　月　　日現在)

　(2)　地方公共団体別出資金額
地方公共団体名	出資金額	
　	千円	
　	千円	
　	千円	
合計	千円	

2　土砂等の埋立て等に係る事業の実績