収支計画書(　年度)
(単位：千円)
　	内訳	備考	
収入合計(A)	　	　	
項目	　	　	　	
支出合計(B)	　	　	
項目	人件費	　	　	
	事務費	　	　	
	事業費	　	　	
	管理費	　	　	
収支(A)－(B)	　	　	
※　指定管理者の指定期間となる期間の年度ごとに記入してください。

別紙
自主事業計画書(　　年度)
事業名	目的・内容等	実施時期・回数	
　	　	　	

事業名	目的・内容等	実施時期・回数	
　	　	　	

事業名	目的・内容等	実施時期・回数	
　	　	　	

事業名	目的・内容等	実施時期・回数	
　	　	　	
※　指定管理者の指定期間となる期間の年度ごとに記入してください。

別紙
自主事業収支予算書(　　年度)
事業名	①募集対象	自主事業予算額	
	②募集人数	収支
(A)－(B)	収入(A)	支出(B)	
	③一人当たりの参加費		委託料	参加費	講師謝礼	材料費	その他	
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
※　指定管理者の指定期間となる期間の年度ごとに記入してください。