公共下水道区域外流入分担金過誤納金還付請求書

納入者	住所（所在地）	　	
	氏名（名称） 	　	
還付請求金額	円	
内訳	年度	年度	科目	　	理由	　	
	区域外流入許可の指令番号	指令第　　号			
	納付（納入）年月日	　　　　　年　　月　　日	
	徴収金の納付（納入）総額	更正金額	差引過誤納金額	
	分担金額	円	円	円	
	延滞金	　	　	　	
	還付加算金	　	　	　	
	計	　	　	　	

　上記のとおり請求します。
　　　　　年　　月　　日
請求者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名
東金市長
振込先	金融機関名	預金種目	口座番号	口座名義人	備考	
	銀行

金庫

組合	本

支	店	１　普通
２　当座
３	　	ふりがな	本人以外の口座に振り込む場合は、下記委任状に記名押印してください。	
						　		
委任状
　私の受領する還付金を上記名義人の口座に振り込むよう委任します。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名