公共下水道区域外流入受益者変更届

年　　月　　日

（宛先）東金市長

新受益者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　

旧受益者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　

　東金市公共下水道区域外流入分担金に関する条例施行規則第１１条の規定により次のとおり届け出ます。

土地の所在	地番	地目	地積　m2	受益者変更年月日	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
変更理由
１　相続
２　売買
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）