公共下水道区域外流入分担金減免申請書

年　　月　　日　

　　（宛先）東金市長

申請者　住所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　
　東金市公共下水道区域外流入分担金の徴収に関する条例施行規則第１０条第２項の規定により区域外流入分担金の減免を申請します。

減免を受けようとする土地	
土地の所在地	地番	地目	地積　m2	摘要	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
申請理由	　	
添付書類	・生活保護受給証明
・医療保護受給証明
・その他（　　　　　　　　　　）