公共下水道区域外流入分担金納付書兼領収書	　	　	　	公共下水道区域外流入分担金領収済通知書	　	　	　	公共下水道区域外流入分担金収入票	　	
　下記のとおり納入してください。

　　　年　　月　　日
千葉県東金市長　　　　　　　　　　印		千葉県東金市下水道事業企業出納員　様		　	
納入者	　　　　　　　　　　様		納入者	　		納入者	　	
納入金種別	金額		納入金種別	金額		納入金種別	金額	
公共下水道区域外流入分担金	円		公共下水道区域外流入分担金	円		公共下水道区域外流入分担金	円	
　	　		　	　		　	　	
合計	　		合計	　		合計	　	
納期限	　　年　　月　　日		　上記の金額を領収済につき通知します。		千葉県東金市	
納入場所	東金市下水道事業出納取扱金融機関
東金市下水道事業収納取扱金融機関		納入場所	東金市下水道事業出納取扱金融機関
東金市下水道事業収納取扱金融機関		納入場所	東金市下水道事業出納取扱金融機関
東金市下水道事業収納取扱金融機関	
　年度	会計	番号	収納金融機関領収済日付印		　年度	会計	番号	収納金融機関領収済日付印		　年度	会計	番号	収納金融機関領収済日付印	
		　					　					　		
科目	款	項	目	節	細節			科目	款	項	目	節	細節			科目	款	項	目	節	細節