国民健康保険税減免理由消滅申告書

年　　月　　日

　（宛先）東金市長

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　

　次の理由により保険税の減免理由が消滅したので申告します。

減　免　金　額	円	内　訳	年　　　期分から	
			年　　　期分まで	
理　　　　　由	（詳しく記入して下さい。）