国民健康保険税減免申請書

年　　月　　日
（宛先）東金市長

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　

東金市国民健康保険税条例第２４条第１項の規定により申請します。

期　別（　　年度）	税　　　　　額	減免を受けようとする税額	
期	円	円	
期	円	円	
期	円	円	
期	円	円	
期	円	円	
期	円	円	
期	円	円	
期	円	円	
期	円	円	
期	円	円	
減免を受けようとする理由（詳しく記入して下さい。）