国民健康保険税に関する申告書

年　　月　　日
　
（宛先）東金市長
１月１日現在住所
現住所
氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
①所得金額等記入欄
（　　年１月１日から１２月３１日までの所得を記入して下さい。）
所得の種類	Ａ収入金額	Ｂ必要経費	Ｃ専従者控除額	所得金額（Ａ－Ｂ－Ｃ）	
給　　　与	　　　　円	給　与　所　得　控　除	円	
	　　　　円			円	
雑（公的年金）	　　　　円	公　的　年　金　等　控　除	円	
				円	
				円	
分離課税譲渡			特別控除	円	

②被扶養者記入欄
氏　　　　名	続　柄	生年月日	区　　　　分	
			１　一般　２　特定　３　老人　４　特別障害	
			１　一般　２　特定　３　老人　４　特別障害	
			１　一般　２　特定　３　老人　４　特別障害	
			１　一般　２　特定　３　老人　４　特別障害	
			１　一般　２　特定　３　老人　４　特別障害	

③上記所得以外の収入金額記入欄
上記以外の所得（非課税所得）により生活	無　収　入　の　場　合	
１　恩給又は疾病年金	年間　　　　 円	どのように生活をしていたか記入して下さい。	
２　遺族年金又は障害年金	年間       　円		
３　傷害保険金又は給付金	年間　       円		
４　公・市の扶助	年間　       円		
５　失業保険等の給付金	年間　       円		
６　その他（　　　　　）	年間　       円		
　注　書き方は裏面に記載されています。

　裏面
申告書の書き方

１　この申告書は、東金市国民健康保険税条例第２３条の規定により、提出していただくものです。
２　次の人は、この申告書を提出する必要はありません。
　　・税務署に確定申告書又は市役所に市県民税申告書を提出された人
　　・勤務先等から市役所に給与支払報告書が提出された人
３　①の所得金額等の欄は　　　　年中の所得について、その種類ごとに記入していただくものですが次のことに留意してください。
　（１）　所得とは、１年間にあげた収入金額からその収入をあげるために必要な経費（生活費は含まれません。）を差し引いたものをいいます。
（２）　所得の種類については次の区分となります。
　　　ア　営業所得（卸売業、小売業、飲食業、サービス業などの営業から生ずる所得）
　　　イ　農業所得（米、野菜などの栽培、家畜、酪農品の生産などから生ずる所得）
　　　ウ　その他の事業所得（弁護士、税理士などの自由職業や漁業などの事業から生ずる所得）
　　　エ　不動産所得（地代、家賃といった不動産賃貸の対価として得られる所得）
　　　オ　利子所得（公社債及び預貯金の収益の分配に係る所得）
　　　カ　配当所得（株式等の配当（少額配当は除く。）や投資信託の収益の分配に係る所得）
　　　キ　給与所得（給料、賃金、賞与などの所得）
　　　ク　雑所得（公的年金等による所得や原稿料、講演料など他の所得にあてはまらないもの）
　　　ケ　譲渡所得（土地、建物などの資産の譲渡による所得）
　　　コ　一時所得（賞金、競馬、競輪等の払戻金、生命保険契約等に基づく一時金などの所得）
　　　サ　山林所得（山林の伐採又は譲渡による所得）
４　②の扶養者の欄は、この申告書が国民健康保険の被保険者の扶養者の申告も兼ねられる様式になっておりますので必要事項を記入してください。
５　③の上記の所得金額以外の収入金額の欄は①の所得金額等の所得がない人で、疾病年金、遺族年金等で生活している人や、収入が全くない人等が記入する欄です。
６　その他不明な点は、（　　　　　　　　　　　　　　　）までお問い合わせ下さい。