浄化槽設置整備事業補助金交付請求書　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（あて先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　㊞

　　　年　　月　　日付け東金市達第　　　号で額の確定のあった浄化槽設置整備事業補助金については、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	口　座　番　号	口　座　名　義	
　　　　　　　　銀　行	普通		フリガナ	
　　　　　　　　支店・支所	当座