年　　月　　日

（宛先）東金市長

報告者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

浄化槽設置整備事業実績報告書

　　　年　　月　　日付け東金市指令第　　号で交付決定のあった浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

添付書類
　⑴　施工状況の写真
　⑵　施工結果報告書
　⑶　７条検査の費用を納付したことを証する書類
　⑷　法第１０条を遵守することを誓約する書類
　⑸　浄化槽の保守点検を委託により実施する場合にあっては、１１条検査に係る公益社団法人千葉県浄化槽検査センターの千葉県浄化槽一括契約制度要綱に基づく一括契約書の写し
　⑹　浄化槽の保守点検を浄化槽管理者が自ら実施する場合にあっては、自ら行うことができることを証する書類及び１１条検査の受検を契約したことを証する書類
　⑺　工事費請求書の写し
　⑻　その他市長が必要と認める書類