年　　月　　日

（宛先）東金市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

浄化槽設置整備事業変更等承認申請書

　　　年　　月　　日付け東金市指令第　　号で交付決定を受けた浄化槽設置整備事業補助金については、下記のとおり承認の申請をします。

記