年　　月　　日

（宛先）東金市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

納税等状況確認同意書

　私は、浄化槽設置整備事業補助金の交付の申請に伴い、私の市税等の納付状況について、東金市長が確認することに同意します。