年　　月　　日
（宛先）東金市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
浄化槽設置整備事業補助金交付申請書
　浄化槽設置整備事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１　設置場所	東金市	
２　交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　円	
３　住宅等所有者		
４　予定工事期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日	
５　添付書類	⑴　浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
⑵　住宅等を借りている者にあっては、賃貸人の浄化槽の設置工事に関する承諾書
⑶　浄化槽概要書又は浄化槽調書
⑷　既設単独処理浄化槽又はくみ取槽の配置図
⑸　設置場所の案内図
⑹　浄化槽の構造図
⑺　配管配置図及び排水系統図
⑻　擁壁や地盤改良等の工事が当該浄化槽の設置工事に係わる場合はその資料
⑼　見積書及び工事請負契約書の写し
⑽　登録証の写し及び登録浄化槽管理票(Ｃ票)
⑾　(社)千葉県浄化槽協会の誓約書の写し及び保証登録証(市町村用)
⑿　納税等状況確認同意書(別記第２号様式)
⒀　市外在住で浄化槽の設置後市内に転入予定の者にあっては、浄化槽の設置工事の完了後、当該設置場所に速やかに転入する旨の誓約書
⒁　第６条第５号から第７号までに掲げる者のいずれにも該当しない旨の誓約書（東金市暴力団排除条例に基づく誓約書）
⒂　その他市長が必要と認める書類