販売禁止鳥獣等販売許可証亡失届出書

年　　月　　日
　（宛先）東金市長

　	住所
氏名　　 　　　　　　　　
職　　業
生年月日	
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、販売禁止鳥獣等販売許可証を亡失したので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第２４条第６項の規定により届け出ます。

１　亡失した年月日　　　　年　　月　　日
２　亡失の事情

３　現に受けている許可の内容
鳥獣名	　	
許可番号	　	
許可の有効期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで