鳥獣飼養登録票の住所・氏名等変更届出書

年　　月　　日
　（宛先）東金市長

　	住所
氏名　　　　　　 　　　　	
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、住所（氏名）を変更したので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第２０条第５項の規定により届け出ます。

住所	新	　	
	旧	　	
氏名	新	　	
	旧	　	
変更年月日	年　　月　　日	
現に受けている登録の内容	鳥獣名	　	
	登録番号	　	
	登録の有効期間	　　　年　月　日から　　年　月　日まで