障害福祉サービス提供・障害者支援施設等入所等依頼書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東金市福祉事務所長　　　　　　　　印　　　　　　

　下記の者に係る身体障害者福祉法第18条(第1項・第2項)の規定に基づく(障害福祉サービスの提供・障害者支援施設等の入所等)措置について、貴事業所に委託したいので当該措置について協議したく通知します。

記

氏名	　	
生年月日	　	
性別	　	
居住地	　	
支援の種類及び内容