身体障害者死亡通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東金市福祉事務所長　　　　　　　　印　　　　　　

　下記の者について、　　　　年　　月　　日をもってその死亡が確認されたので通知します。
記

氏名

居住地

生年月日

身体障害者手帳番号	　	交付年月日	　	
障害名	　	死亡年月日