判定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

東金市福祉事務所長　　　　　　　印　　　　　　

　さきに申請のあった　　　　について専門的判定の必要がありますので　　年　　月　　日に　　　　　　　　　　において判定を行うこととなりました。
　なお、当日は、本書を持参して提出してください。

記

1　身体障害者手帳番号
2　判定依頼事項