判定依頼書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

東金市福祉事務所長　　　　　　印　　　　　　

　下記の者に対する判定を依頼する。

記

巡回	　	身体障害者	氏名	　	　	
			住所	　	
		身体障害者手帳	交付年月日	　	番号	　	
出頭							
		障害名	　	等級	　	
		現職業	　	希望職業	　	
　		判定依頼事項	　	
		判定予定年月日	　	
		備考