身体障害者更生指導台帳	台帳番号	
	世帯番号	
本人	手帳番号
交付年月日
障害の等級	氏名	ふりがな　　　　　　　
年　月　日生
(　　　　歳)	
保護者	本人との関係	職業	氏名	年　月　日生
(　　　　歳)	
	　	　			
居住地	　	
本籍地	　	
職業	　	障害時の職業	　	
障害の原因	戦傷、公務、産業、災害、交通、疾病	先天性　　

後天性　　	
障害を受けたとき	年　　月　　日	場所	　	
障害名		
身体状況についての特記事項
既往症		
職歴	勤務先又は職種	職務	勤務年数	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
教育歴	　	
その他	　	

(裏面)
援護物品等給付に関する記録	
給付年月日	種類	交付修理の別	費用	本人負担額	取扱者	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

年月日	生活歴