法定外公共物権利義務承継届

年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(担当者)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で許可を受けた法定外公共物の(土木工事・占用)の許可について、当該許可に基づく地位を承継したので下記のとおり届け出ます。

記

許可年月日	　　　　年　　月　　日	
許可の種類	　　　　　　　　　土木工事　・　占用	
場所	東金市
認定外道路・水路・その他(　　　　　　　　　　)	
被承継人住所及び氏名	　	
承継人住所及び氏名	　	
承継理由	　	
添付書類	承継の事実を証する書類	
　注
　　1　届出者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　　2　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「認定外道路・水路・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
　　3　被承継人又は承継人が法人である場合には、住所は主たる事務所の所在地、氏名は名称及び代表者の氏名を記載すること。