法定外公共物占用料減免申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　法定外公共物の占用料について、下記により減免願いたく申請します。

記

許可番号	年　　月　　日付け　　　第　　号　　　　　	
占用料の額	円　　　　　　　　　　	
減免理由	
(詳細に)	
　注　占用料の額は、占用許可時に決定された額を記入すること。