法定外公共物占用廃止届

年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり法定外公共物の占用については、許可期間中ではありますが廃止したいので、届け出ます。

　1　占用の場所

　2　土地の種目

　3　占用物件の内容

　4　許可期間　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　5　許可年月日及び指令番号(許可書の写しを添付すること。)

　6　廃止の理由

　7　廃止後の占用場所の原状回復状況(具体的に記載すること。)