法定外公共物占用許可申請書
年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(担当者)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　次のとおり法定外公共物の占用を許可くださるよう関係図書を添えて申請します。
占用の目的	　	
占用の場所	　東金市	番地先　　　	
占用の種目	　認定外道路・水路・その他(　　　　　　　　　　)	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで
間　	占用物件の構造	　	
占用に伴う工事の実施期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで
間　	工事実施の方法	　	
復旧方法	　	添付書類	位置図・公図写・平面図
構造図・同意書	
　注
　　1　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　　2　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「認定外道路・水路・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
　　3　「添付書類」の欄に記載されているもの以外に、必要な書類を添付した場合には、その書類名を記載すること。