(表)

法定外公共物土木工事施行許可申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり法定外公共物の土木工事施行を許可くださるよう関係図書を添えて申請します。

　1　工事施行場所

　2　土地の種目

　3　工事面積及び延長

　4　工事目的及び種類

　5　工事期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間

　6　その他参考となる事項(工事請負者及び連絡方法等)

　　注　裏面の書類を添付すること。
　　

(裏)

　(添付書類)
　1　申請地に対する利害を有する者(隣接土地所有者、その他の権利を有する者)の同意書、その同意が得られない場合は、その理由を詳細に記した説明書
　2　申請人が土木工事施行により設置した工作物を他の者に管理させる場合にあっては、その者の確約書

　(添付図面)
　1　位置図(縮尺5万分の1以上、位置を赤色表示すること。)
　2　公図写(公図を正写したものには道路は赤色、水路は青色表示し、申請地を明示すること。)
　3　所在地付近の地形(現況)平面図(縮尺500分の1以上とし、申請地を着色表示すること。)
　4　面積(数量)計算書及び丈量図(縮尺250分の1又は100分の1とし、原則として三斜法によること。管類にあっては、延長、外径を記入すること。計算は小数点以下第二位までとする。)
　5　設計図、構造図及び工作物の配置図並びに縦横断面図(計画断面に現況断面をおとし、官民境界を記入すること。)、ただし軽微なもの、宅地出入用の橋梁等にあっては、設計図と横断図を添付すれば足りる。

　(注)
　1　添付図面には、作成年月日、作成者職氏名を記入すること。
　2　土木工事により、公共用財産の機能が向上することを条件とする。
　3　工作物の管理については、申請人が管理する場合にあっては、確約を要すること。
　4　水路を工事する場合は、原則として開渠とし、流量計算に基づく構造となるよう設計すること。
5　道路を工事する場合は、工事期間中、交通上支障があるときは、一時的な代替道路を考慮すること。