東金市保健福祉センター使用中止届

年　　月　　日　

(宛先)東金市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者)　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次の使用許可を受けた使用は、中止しますので届け出ます。
当初の許可番号	　	
使用年月日	　　　　年　　月　　日	
使用中止理由