東金市保健福祉センター使用許可変更申請書

年　　月　　日　

　(宛先)東金市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者)　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用許可を受けた内容を変更したいので、申請します。
当初の許可番号	　	
使用年月日	　　　年　　月　　日	
変更事項	　	
変更理由	　	
注　使用許可書の写しを添付してください。