東金市保健福祉センター使用許可申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者)　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　次のとおり東金市保健福祉センターを使用したいので、申請します。
使用日時	　　　　年　　月　　日(　曜日)　　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分まで	
使用目的	　	
使用室名	使用人員	摘要	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
＊受付日　　　　年　　月　　日