国民健康保険税に係る特別の事情に関する届出
年　　月　　日
　（あて先）東金市長
申請者　住所　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（世帯主）氏　名　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号

　国民健康保険法施行規則第５条の８第１項の規定により、下記のとおり届け出します。
記
　１　被保険者記号番号　　　　　　　
　２　納付が困難な保険税
整理番号	年度	期別	税額	延滞金	合計	
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３　保険税を納付することができない理由（該当項目の１～５に○をつける）
１	世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難にかかった。	
２	世帯主又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷した。	
３	世帯主がその事業を廃止し、又は休止した。	
４	世帯主がその事業につき著しい損失を受けた。	
５	前各号に類する事由があったこと。	
備考	　	
注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１　備考欄には、保険税を納付できない理由を具体的に記入すること。
　　２　申請者の氏名を自署することにより、押印を省略することができます。