特定建設作業実施届

年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

届出者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　
　　
この届出の取扱者　職名及び氏名(電話番号)　　　

　　東金市環境保全条例第46条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

建設工事の名称	　	
建設の目的に係る施設又は工作物の種類	　	
特定建設作業の種類	　	
特定建設作業に使用される機械等の名称、型式及び能力	　	
特定建設作業の場所	　	
特定建設作業の実施の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
特定建設作業の開始及び終了の時刻	作業開始
時　　分	作業終了
時　　分	作業日	実働時間
時間	
騒音又は振動の防止の方法	　	
発注者の氏名及び住所	　	
届出をする者の現場責任者の氏名及び連絡先	　	
下請負人の氏名及び住所	　	
下請負人の現場責任者の氏名及び連絡先	　	
添付書類	1　特定建設作業の工程を明示した建設工事の工程表
2　建設工事(これに付随する工事を含む。)の概要の説明書
3　特定建設作業の位置図及び周囲100メートルの見取図	
備考　用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4とすること。