特定作業変更届

年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

届出者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　
　　
この届出の取扱者　職名及び氏名(電話番号)　　　

　　東金市環境保全条例第40条第1項・第58条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

変更事項
(該当するものを○で囲むこと。)	1　特定作業の場所、実施の期間及び作業の時間
2　特定作業の目的に係る施設
3　公害の防止の方法又は処理の方法	
作業場の名称	(電話番号　　　　　)	
作業場の所在地	(郵便番号　　　　　)	
変更予定年月日	年　　　月　　　日　　　	
変更の理由	　	
※　特定作業の概要	　	
備考
　1　※印の欄については、別記第11号様式の別紙1又は別紙2によるものとし、変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照させて記入すること。
　2　用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4とすること。