特定作業実施届

年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

届出者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　
　　
この届出の取扱者　職名及び氏名(電話番号)　　　

　　東金市環境保全条例第38条第1項・第39条第1項・第56条第1項・第57条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

届出に係る特定作業の区分	　1　騒音
　2　振動
　3　悪臭	
作業場の名称	(電話番号　　　　　)	
作業場の所在地	(郵便番号　　　　　)	
※	特定作業の種類	別紙のとおり	環境保全のための組織及び担当者の職氏名	　	
※	特定作業を行う期間及び時間	別紙のとおり	常時勤務する従業員の数	人	
※	特定作業において使用する施設等	別紙のとおり	作業場の敷地面積	m2	
※	公害の防止の方法	別紙のとおり	作業場に設置される建築物の建築面積	m2	
業種及び主な生産品目	　	作業場の所在地の用途地域	　	
資本金若しくは出資金又は資産の総額	万円	通常の始業及び終業の時刻	時　　分から
時　　分まで	
添付書類	1　作業場の位置図及び敷地の周囲100メートルの見取図
2　特定作業を行う者が法人である場合にあっては、その法人の組織図	
備考
　1　※印の欄については、別紙によること。
　2　用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4とすること。
別紙1
騒音又は振動に係る特定作業の概要

種類	　	　	
期間及び時間	作業実施期間	　	　	
	1日の作業時間	　	　	
	1月間の作業日数
(日／月)	　	　	
	季節変動の概要	　	　	
使用する施設等	施設の種類	　	　	
	型式及び能力	　	　	
	施設の数	　	　	
騒音又は振動の防止の方法	　	　	
添付書類	1　特定作業を行う場所、騒音又は振動の防止施設及び建築物の配置図
2　騒音又は振動の防止施設の構造の概要図	
備考
　1　種類の欄については、東金市環境保全条例施行規則別表第3の作業の種類を記入すること。
　2　騒音又は振動の防止の方法は、特定作業を行う建築物の構造、遮音壁の設置等騒音又は振動に関して講じようとする措置及び現に講じている措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を用いること。

別紙2
悪臭に係る特定作業の概要

種類	　	　	
期間及び時間	作業実施期間	　	　	
	1日の作業時間	　	　	
	1月間の作業日数
(日／月)	　	　	
	季節変動の概要	　	　	
使用する施設等	施設の種類	　	　	
	型式及び能力	　	　	
	施設の数	　	　	
悪臭の防止の方法	　	　	
添付書類	1　特定作業を行う場所、悪臭の防止施設及び建築物の配置図
2　悪臭の防止施設の構造の概要図	
備考
　1　種類の欄については、東金市環境保全条例施行規則別表第11の作業の種類を記入すること。
　2　悪臭の防止の方法は、特定作業を行う建築物の構造等、悪臭に関して講じようとする措置及び現に講じている措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を用いること。