事故復旧届

年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

届出者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　
　　
この届出の取扱者　職名及び氏名(電話番号)　　　

　東金市環境保全条例第33条第2項・第64条第2項・第71条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

工場等の名称	(電話番号　　　　　)	
工場等の所在地	(郵便番号　　　　　)	
事故発生施設の種類	　	
※	事故の状況	別紙のとおり	
※	事故について講じた応急の措置の内容	別紙のとおり	
※	被害の状況	別紙のとおり	
※	事故復旧工事	別紙のとおり	
事故処理担当部課名及び担当者の職氏名	　	
添付書類	1　事故発生場所の平面図
2　事故発生施設の構造図
3　事故により発生した物質の排出、飛散又は浸透の経路を示した図面	
備考
　1　※印の欄については、別紙によること。
　2　用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4とすること。

別紙
事故の概要

事故の状況	事故発生の日時	　	
	事故発生の場所	　	
	事故発生の施設	　	
	事故により排出、飛散又は浸透した物質	　	
	物質の排出等の量	　	
	物質の排出先	　	
	事故の原因	　	
応急措置の内容	措置完了年月日	年　　月　　日　　　	
	措置の内容	　	
	大気・公共用水域その他の一般環境の調査状況	　	
被害の状況	　	
事故復旧工事	復旧の方法	　	
	復旧の内容	　	
	復旧完了年月日	年　　月　　日　　　	
その他参考となるべき事項