改善措置完了届

年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

届出者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　
　　
この届出の取扱者　職名及び氏名(電話番号)　　　

　　　　　　年　　月　　日付け、　　　第　　　号で改善命令等を受けた事項について改善の措置を完了したので、東金市環境保全条例第31条第3号の規定により、次のとおり届け出ます。

工場等の名称	(電話番号　　　　　)	
工場等の所在地	(郵便番号　　　　　)	
改善の内容	　	
改善後の状況	　	
添付書類	改善前後の写真・図面等	
備考　用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4とすること。