地位承継届

年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

届出者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　
　　
この届出の取扱者　職名及び氏名(電話番号)　　　

　　揚水施設・対象物質の使用等をする工場等・特定施設・特定作業・先端技術関係施設に係る届出者の地位を承継したので、東金市環境保全条例第17条第1項・第29条第3項・第44条第3項・第62条第3項・第70条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。

工場等の名称	(電話番号　　　　　)	
工場等の所在地	(郵便番号　　　　　)	
被継承者	氏名又は名称	　	
	住所	　	
承継年月日	　	
承継の理由	　	
備考　用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4とすること。