特定施設等使用廃止(全廃)届

年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

届出者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　
　　
この届出の取扱者　職名及び氏名(電話番号)　　　

　　揚水施設の使用・対象物質の使用等・特定施設の使用・特定作業の実施・先端技術関係施設の使用を廃止(全廃)したので、東金市環境保全条例第17条第1項・第28条・第43条・第61条・第69条の規定により、次のとおり届け出ます。

工場等の名称	(電話番号　　　　　)　　　	
工場等の所在地	(郵便番号　　　　　)　　　	
届出に係る特定施設等の種類	規制の対象の区分	施設等の種類	
	特定施設	1　揚水施設
2　対象物質
3　騒音
4　振動
5　悪臭
6　先端技術関係施設	　	
	特定作業	1　騒音
2　振動
3　悪臭	　	
廃止年月日	　	
廃止の理由	　	
備考　用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4とすること。